Фрагмин в Калуге

-        Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;

-        профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью;

-        профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

-        профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима);

-        нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ;

-        длительное лечение (до 6 месяцев) с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Фрагмин^® нельзя вводить внутримышечно!

По всем показаниям Фрагмин^® вводят подкожно за исключением предотвращения свертывания крови в экстракорпоральной системе во время гемодиализа и гемофильтрации, когда он вводится внутривенно или в артериальную часть диализатора.

Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Фрагмин^® вводится п/к 1–2 раза в сутки. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина K). Комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это отмечается не ранее, чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

При введении 1 раз в сутки — 200 МЕ/кг массы тела п/к. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата проводить не обязательно.

При введении 2 раза в сутки — по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел «Особые указания»). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5–1 МЕ анти‑Xa/мл.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации

Фрагмин^® следует вводить в артериальную часть диализатора или внутривенно, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения

Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти‑Xa.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов — однократная струйная инъекция 5000 МЕ может быть введена внутривенно или в артериальную часть экстракорпоральной системы в начале процедуры. Альтернативно, в/в струйно от 30 до 40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10–15 МЕ/кг/час.

Начальная доза 5000 МЕ для режима однократного струйного введения может корректироваться от сеанса к сеансу в зависимости от результатов предыдущего диализа; доза может быть увеличена или уменьшена с шагом 500 или 1000 МЕ анти‑Xa до получения удовлетворительного результата (см. раздел «Фармакологические свойства»).

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов — в/в струйно по 30–40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10–15 МЕ/кг/час.

Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения

В/в струйное введение 5–10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4–5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти‑Xa). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен составлять 0,2–0,4 МЕ анти‑Xa/мл.

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах

Фрагмин^® следует вводить п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 МЕ анти‑Xa/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике

Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем после операции — п/к по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней).

Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) — Фрагмин^® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней или более).

а.       при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем — по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции;

б.      при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8–12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 МЕ п/к.

При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)

Фрагмин^® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже:

а.       при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем — по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции;

б.      при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8–12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро — по 5000 МЕ п/к;

в.      при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4–8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня — по 5000 МЕ п/к в сутки.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима)

Фрагмин^® следует вводить п/к по 5000 МЕ один раз в сутки обычно в течение 12–14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.

Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел «Особые указания»). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0,5–1 МЕ анти‑Xa/мл.

Фрагмин^® вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов. Максимальная доза не должна превышать 10000 МЕ каждые 12 часов. Одновременно, в случае отсутствия противопоказаний, целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сутки. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмин^® в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.

Доза Фрагмин^® подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

-        женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 МЕ п/к каждые 12 часов;

-        женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 МЕ п/к каждые 12 часов.

Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболий у пациентов со злокачественными новообразованиями

-        1 месяц:

200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ;

-        2–6 месяцев:

около 150 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки, используя шприцы с фиксированной дозой (табл. 1).

Таблица 1. Определение дозы Фрагмин^® в зависимости от массы тела для периода лечения 2–6 месяцев

Тромбоцитопения — в случае тромбоцитопении, развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов <50000/мкл, применение Фрагмин^® должно быть приостановлено до повышения концентрации тромбоцитов свыше 50000/мкл. Для концентрации тромбоцитов от 50000/мкл до 100000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17%–33% относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня ≥100000/мкл, препарат следует применять в полной дозе.

Таблица 2. Снижение дозы Фрагмин^® при тромбоцитопении 50000/мкл–100000/мкл

Почечная недостаточность — в случае почечной недостаточности с концентрацией креатинина в сыворотке крови, превышающей в 3 раза верхнюю границу нормы, доза Фрагмин^® должна быть отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти‑Xa 1 МЕ/мл (диапазон 0,5–1,5 МЕ/мл), измеряемый в течение 4–6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти‑Xa, ниже или выше терапевтического диапазона, доза Фрагмин^® должна быть увеличена или снижена соответственно, а измерение анти‑Xa должно быть повторено после введения 3–4 новых доз. Корректировка дозы должна производиться до достижения терапевтического уровня анти‑Xa.

Применение у детей

Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. В настоящее время не представляется возможным дать рекомендации по режиму дозирования у детей.

Мониторинг анти‑Xa‑факторной активности у детей

Для некоторых групп пациентов, получающих далтепарин натрия, например для детей, необходимо рассмотреть целесообразность определения максимального уровня анти‑Xa‑активности приблизительно через 4 часа после введения препарата. При введении препарата один раз в сутки максимальный уровень анти‑Xa‑активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,5–1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после введения. В случае нарушенной функции почек или ее физиологических изменений, например у младенцев, обязателен тщательный мониторинг анти‑Xa‑активности. В режиме профилактики уровень анти‑Xa‑активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,2–0,4 МЕ/мл.

-        Повышенная чувствительность к далтепарину натрия или к другим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину;

-        установленная гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения (тип II) в анамнезе или подозрение на ее наличие;

-        кровотечение (клинически значимое, например, из органов желудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровоизлияния);

-        выраженные нарушения системы свертывания крови;

-        острый или подострый инфекционный эндокардит;

-        недавние травмы или оперативные вмешательства на органах центральной нервной системы, органах зрения и/или слуха;

-        у пациентов, получающих терапию препаратом Фрагмин^® в лечебных дозах (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ) нельзя использовать локальную и/или регионарную анестезию при плановых хирургических вмешательствах.

С осторожностью

-        Ранний послеоперационный период;

-        тромбоцитопения;

-        нарушения функций тромбоцитов;

-        тяжелая печеночная или почечная недостаточность;

-        неконтролируемая артериальная гипертензия;

-        гипертоническая или диабетическая ретинопатия.

Применение у детей

Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. При применении Фрагмин^® у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти‑Xa (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Около 3% пациентов, получавших препарат Фрагмин^® в профилактических дозах, сообщали о развитии побочных эффектов.

Нежелательные реакции, о которых сообщалось и которые возможно были связаны с приемом далтепарина натрия, приведены в следующей таблице с классификацией по категориям «Система-Орган-Класс» и по частоте возникновения следующим образом: очень частые (≥1/10), частые (≥1/100 и <1/10), нечастые (≥1/1000 и <1/100), редкие (≥1/10000 и <1/1000), очень редкие (<1/10000).

* Невозможно установить по имеющимся данным.

Длительное лечение гепарином сопровождалось развитием остеопороза. Хотя при лечении далтепарином случаев остеопороза не наблюдалось, риск этой патологии исключить нельзя.

Гепарин и низкомолекулярный гепарин могут подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, вызывая гиперкалиемию, в частности, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, уже имеющимся метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме или принимающих калийсберегающие препараты. У пациентов с повышенным риском необходимо проводить определение уровня калия в плазме.

Применение у детей

У детей ожидаются те же частота, виды и степень тяжести нежелательных реакций, что и у взрослых. Безопасность длительного применения далтепарина натрия у детей не установлена.